通醫(yī)保發(fā)〔2019〕23號

各縣（市）、通州區(qū)醫(yī)療保障局，市相關(guān)單位：

為進一步深化醫(yī)改，維護參保人員權(quán)益，增強參保人員獲得感，切實保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高我市醫(yī)療保險保障水平，經(jīng)研究決定，調(diào)整完善醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，具體如下：

一、調(diào)整職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定

1.將全市職工醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇年累計費用限額標準由3500元提高至4000元。

2.調(diào)整職工醫(yī)保住院醫(yī)療費用各費用段社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例。

社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金，對參保人員住院醫(yī)療費用起付標準以上，0元至2萬元（含）部分，在一級定點醫(yī)療機構(gòu)在職人員和退休人員（下同）分別支付92%、96%，在二級定點醫(yī)療機構(gòu)分別支付87%、91%，在三級定點醫(yī)療機構(gòu)分別支付86%、90%；2萬元至10萬元（含）部分，在一級定點醫(yī)療機構(gòu)分別支付94%、98%，在二級定點醫(yī)療機構(gòu)分別支付92%、96%，在三級定點醫(yī)療機構(gòu)分別支付91%、95%。

將10萬元至20萬元（含）部分，由大額醫(yī)療救助資金支付部分比例調(diào)整為在一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付95%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付92%、在三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付90%。取消原“連續(xù)繳納大額醫(yī)療救助費5年以上的分別提高5個百分點”的規(guī)定。

二、調(diào)整居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定

1.將全市居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇年累計費用限額標準統(tǒng)一為800元、縣（市）每天費用限額統(tǒng)一為50元。

2.調(diào)整市本級參保居民住院醫(yī)療費用各費用段居民醫(yī)保基金支付比例。

對參保人員住院醫(yī)療費用起付標準以上，0元至10萬元（含）部分，在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例分別為88%、83%、81%；10萬元至20萬元（含）部分，在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例分別為93%、88%、86%（學(xué)生未成年人分別為98%、96%、94%）。

市本級參保居民在簽約家庭醫(yī)生隸屬或簽約享受門診統(tǒng)籌待遇的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），以及醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，各費用段居民醫(yī)保基金支付比例調(diào)整為：0元至10萬元（含）部分，基金支付90%；10萬元至20萬元（含）部分，成年居民（老年居民）、學(xué)生未成年人基金分別支付93%、98%。

三、進一步完善大病保險制度

1.統(tǒng)一全市大病保險起付標準。全市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保大病保險起付標準統(tǒng)一為10000元；各縣（市）2020年1月1日起執(zhí)行。

2.統(tǒng)一全市大病保險報銷比例。大病保險起付標準以上0元至10萬元（含）的部分，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保大病保險資金支付比例調(diào)整為60%；10萬元至20萬元（含）的部分，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保大病保險資金支付比例調(diào)整為80%；20萬元以上部分，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保大病保險資金支付比例調(diào)整為90%。

3.參加居民基本醫(yī)療保險的人員在醫(yī)療費用結(jié)賬時，屬于我市醫(yī)療救助對象或建檔立卡低收入人口，符合大病保險待遇享受規(guī)定的，其大病保險起付標準降低50%，起付標準以上各費用段大病保險基金支付比例各提高5個百分點。

四、調(diào)整醫(yī)療保險部分目錄醫(yī)保支付等級

1.調(diào)整部分醫(yī)療保險乙類藥品項目等級，將原項目等級為乙4類藥品的醫(yī)保支付等級調(diào)整為乙3類。

2.調(diào)整部分耗材報支范圍，將部分丙類項目及材料納入職工醫(yī)保自費補充保險支付范圍；將部分丙1類材料，調(diào)整納入基本醫(yī)療保險支付范圍（具體另見附件）。

3.明確市外省內(nèi)定點醫(yī)院自制制劑醫(yī)保支付等級為乙2類。省外未能直接刷卡結(jié)算的，在參保地經(jīng)辦機構(gòu)報銷時也執(zhí)行此規(guī)定。

五、調(diào)整相關(guān)服務(wù)政策規(guī)定

1.將參保人員簽約享受普通門診統(tǒng)籌待遇就近選擇的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家數(shù)統(tǒng)一調(diào)整為3家，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別不少于1家。

2.實行藥品零差率銷售的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（服務(wù)站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所，按《關(guān)于調(diào)整南通市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格的通知》（通價費〔2018〕198號）調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的，一般診療費、副主任醫(yī)師一般診療費、主任醫(yī)師一般診療費由醫(yī)療保險參保人員個人先負擔(dān)10%、40%、40%，其余按基本醫(yī)療保險門診待遇規(guī)定執(zhí)行；床位費等有醫(yī)保支付標準的調(diào)整項目，參照公立醫(yī)院價格改革相關(guān)支付標準規(guī)定執(zhí)行；其他護理費、治療費、手術(shù)費、檢查費、化驗費等診療項目調(diào)整價格的，醫(yī)保支付等級不變。

3.明確全市醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目最高支付標準，暫參照物價收費類別分別按三類、二類、一類醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置，參考公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革文件和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)價格調(diào)整文件明確的指導(dǎo)價格確定。全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)不分民營、公立均適用，但未實行藥品零差率的定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保收費標準，不得高于最高支付標準。具體醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保支付標準另行下發(fā)后實施。

六、調(diào)整異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定

1.參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在市外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)可以直接刷卡結(jié)算的醫(yī)療費用，應(yīng)持本人社會保障卡刷卡結(jié)算，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

2.將參保居民按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診備案手續(xù)后，在轉(zhuǎn)往醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)療保險服務(wù)范圍和支付標準的醫(yī)療費用，個人先負擔(dān)比例調(diào)整為10%，其余按參保地醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。

3.參保人員異地就醫(yī)未能直接刷卡結(jié)算發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷的，執(zhí)行我市醫(yī)療保險藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的醫(yī)保支付等級；我市醫(yī)保有限額支付標準的床位費、特殊醫(yī)用材料，執(zhí)行我市限額支付標準。

七、實行通州區(qū)醫(yī)保與市區(qū)并軌

落實市委市政府關(guān)于通州區(qū)醫(yī)療保障與市區(qū)并軌的決策部署及相關(guān)要求，從本通知執(zhí)行之日起，通州區(qū)（含通州灣示范區(qū)）職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌、二乙傷殘軍人醫(yī)療、公務(wù)員醫(yī)療補助以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等待遇，按市本級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

八、其他規(guī)定

1.參保人員連續(xù)不間斷參加職工醫(yī)療保險至退休，且連續(xù)實際繳費年限不少于15年的，自職工退休審批及職工醫(yī)療保險退休待遇核定繳費年限審核通過后次月起享受職工基本醫(yī)療保險退休待遇。

2.深化支付方式改革，發(fā)揮結(jié)算引領(lǐng)作用，向價值醫(yī)療傾斜，醫(yī)療費用年度總量指標調(diào)整補償重點向開展三、四級疑難手術(shù)和設(shè)有國家級、省級、市級重點專（學(xué)）科、市級臨床醫(yī)學(xué)中心的定點醫(yī)療機構(gòu)傾斜。

本通知自2019年7月1日起執(zhí)行。未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就醫(yī)費用以費用發(fā)生時間（住院費用以出院時間）按本通知執(zhí)行。各縣（市）遵照執(zhí)行。

附件：部分診療項目醫(yī)保支付等級調(diào)整目錄

南通市醫(yī)療保障局

2019年6月10日

丙類診療附件:丙類診療附件.pdf